Home
Organisatie
Onthaal
Structuur van het OCMW
Openbaarheid
Werken bij het OCMW
Contact
Dienstverlening
Sociale dienst
Dienst Ondersteund Zelfstandig Wonen
Woonzorgcentra en Serviceflats
Dienstencentra
Informatie
e-Bibliotheek
Interessante links
Sociale kaart
Actueel
Home
/
Dienstverlening
/
Woonzorgcentra en Serviceflats
/
Woonzorgcentra
/ Inschrijving woonzorgcentrum
Inschrijving woonzorgcentrum
Wenst u meer informatie over een opname in één van onze woonzorgcentra? Vul dan onderstaand formulier in en we nemen zo snel mogelijk contact met u op.
Naam en voornaam contactpersoon*:
Straat & Huisnummer contactpersoon:
Postcode contactpersoon:
Gemeente contactpersoon:
Telefoon/GSM contactpersoon*:
E-mail contactpersoon:
Wat is uw relatie met de betrokken persoon die opgenomen zal worden?:
Dochter
Zoon
Echtgeno(o)t(e)
Andere
Naam en voornaam betrokkene*:
Geslacht betrokkene:
Man
Vrouw
Geboortedatum betrokkene:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
jan
feb
mrt
apr
mei
jun
jul
aug
sep
okt
nov
dec
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
De betrokkene verblijft momenteel:
Thuis
In het ziekenhuis
In een ander woonzorgcentrum
In een serviceflat
Ergens anders
De opname van de betrokkene is:
Preventief
Dringend
Katz (indien u die kent):
Voorkeur woonzorgcentrum:
WZC Mijlbeke (Albrechtlaan 119)
WZC Sint-Job (Sint-Jobstraat 197)
WZC De Faluintjes (Baardegem-Dorp 28, Baardegem))
WZC De Hopperank (Ninovesteenweg 121, Erembodegem)
Noteer hier informatie over de huidige toestand van de betrokkene:
* deze velden zijn verplicht
OCMW Aalst
Gasthuisstraat 40
9300 Aalst
Tel.: 053 77 24 24
E-mail:
info@ocmwaalst.be
Sitemap
Privacyverklaring OCMW Aalst
Inloggen
© 2017 OCMW AALST | Powered by
The eForum Factory